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domingo, 3 de abril de 2011

Violência Doméstica


I. A Violência Doméstica

A violência doméstica não é um problema recente ou trivial nos Estados Unidos. Até metade dos casamentos envolve violência física em determinado momento, aproximadamente um quinto dos homicídios ocorre dentro da família e na metade desses um cônjuge mata o outro.

A. As mulheres são agredidas ou mortas por violência doméstica com muito mais freqüência do que os homens. Até 25% das mulheres adultas sofrem agressão física perpetrada por seus companheiros do sexo masculino, e até 40% das vítimas de homicídio do sexo feminino são mortas por seus maridos. Resumidamente, uma mulher é espancada por seu marido a cada 7,4 segundos naquele país.

B. Pouco foi documentado a respeito de violência entre casais do mesmo sexo ou a respeito de maridos espancados. Acredita-se que a prevalência dos últimos seja muito reduzida.

II. Apresentação

A. A violência doméstica produz enorme morbidade e corresponde a números significativos de hospitalizações e visitas ao setor de emergência. Dentre as mulheres que solicitam cuidados médicos, estima-se que o espancamento corresponda a mais episódios de contusões do que acidentes automobilísticos, assaltos e estupros somados.

B. Aproximadamente um terço das mulheres que comparecem ao setor de emergência, independentemente da queixa principal, sofre espancamento. A maioria das mulheres, porém, não apresenta lesões, mas sim problemas de clínica geral, de comportamento ou psiquiátricos. Mais provavelmente se queixarão de depressão, ansiedade e problemas conjugais, familiares ou sexuais. Daquelas que apresentam traumatismo físico, aproximadamente 40% estão sendo espancadas, e a grande maioria dessas mulheres continuará sofrendo agressões adicionais. Realmente, a violência geralmente cresce em intensidade e freqüência ao longo do tempo. As lesões têm maior probabilidade de ser axiais (ou seja, envolvem a face, os seios, o tórax e o abdômen).

III. Detecção

A. A detecção é pequena na ausência de um protocolo específico de entrevista ou de questionamento sistemático de todos os pacientes sobre violência familiar.

B. A maioria das mulheres reconhecerá o espancamento se for questionada, mas poucas fornecerão a informação de modo espontâneo. Freqüentemente têm vergonha da violência e sentem-se responsáveis por sua ocorrência e humilhadas por permanecerem em uma relação com um homem ou podem não associar a violência a seus sintomas. Outras mulheres podem evitar discutir a violência para não sentirem raiva homicida ou desespero suicida. Ainda outras podem anteriormente ter tentado discutir a violência, mas consideraram suas revelações inúteis, por terem sido execradas ou compelidas a ``esquecer e perdoar’’.

IV. Características das Mulheres Espancadas

A. As mulheres espancadas compõem um grupo heterogêneo, de todas as idades, classes sociais, classes econômicas, grupos étnicos e tipos de estado conjugal.

B. Apenas a viuvez reduz o risco de espancamento. Não há previsores de espancamento que sejam específicos quanto às vítimas.

C. Muitas, mas nem todas as mulheres com relações violentas foram criadas em lares violentos ou com maus-tratos e foram testemunhas de/ou sujeitas a agressões físicas ou sexuais, freqüentemente por pais ou substitutos do pai. Uma história de violência na infância pode ser um fator mais significativo da capacidade ou incapacidade de uma mulher deixar seu parceiro violento.

V. Características dos Espancadores

A. Os espancadores são um grupo demograficamente heterogêneo.

B. Freqüentemente são homens frágeis e carentes aterrorizados por suas necessidades de dependência e irados com suas esposas devido a qualquer sinal de autonomia. Em geral têm baixa auto-estima, inveja intensa de seus companheiros e uma necessidade de dominar ou controlar suas esposas.

C. Muitos são alcoolistas ou abusam de substâncias químicas e podem atribuir sua violência à desinibição, mas muitos também agridem suas esposas quando estão sóbrios.

D. Muitos homens espancadores sofreram violência física quando crianças, mas, de modo semelhante às mulheres que espancam, muitos não passaram por essa situação. O previsor mais poderoso é uma história de ter testemunhado durante a infância seus pais agredirem suas mães.

VI. Características da Relação Violenta

A. Fase inicial e evolução. Na maioria dos casos, a violência não começa imediatamente. Pode emergir após o casamento, durante uma gestação ou após o nascimento de um filho. Freqüentemente é racionalizada por ambos os parceiros como devida a algum estressor externo e considerada como improvável de acontecer novamente. Na maioria dos casos, porém, a violência volta a ocorrer e torna-se cíclica. Após uma fase de crescimento da tensão ocorre uma crise violenta e então um período de reconciliação.

B. Tipos de atos violentos. As ameaças e a violência freqüentemente são aterrorizadoras e com risco de vida, podendo envolver diversas armas, como punhos, pés, porretes, facas e armas de fogo. Algumas mulheres também são sexualmente atacadas e uma parte ou a totalidade da violência pode ocorrer na frente dos filhos do casal.

C. Dinâmica da relação espancador-vítima. A mulher freqüentemente é acusada por seu companheiro de ter ligações sexuais extramaritais (embora o homem cometa adultério com muito maior freqüência). A mulher é progressivamente impedida de qualquer relação ou atividade considerada como ameaçadora ao homem. Ela geralmente se torna a cada dia mais isolada dos amigos e da família, muitas vezes é incapaz ou proibida de dirigir, não tem controle sobre as finanças da família, pode não ter acesso a um telefone e pode ser proibida de trabalhar. A mulher comumente teme deixar a relação ou revelar a alguém a ocorrência da violência. Ela freqüentemente é ameaçada pelo espancador de morte, de perder seus filhos ou de suicídio do espancador, caso ela faça qualquer movimento para deixá-lo. Durante os períodos de reconciliação, o espancador freqüentemente tem remorsos intensos em relação a sua companheira, que pode, por sua vez, sentir pena dele. Nessa situação, sentindo-se esperançosa quanto ao futuro, a mulher pode considerar particularmente difícil deixar a relação.

D. Por que as mulheres permanecem em relações violentas

1. A mulher espancada pode ser aprisionada economicamente e não ter outras opções para moradia, alimentação ou sustento dos filhos.

2. Muitas mulheres culpam-se pela violência e podem permanecer na relação convictas de que podem remediar o problema através de esforços mais intensos para satisfazer as necessidades de seu parceiro.

3. Para outras mulheres, a violência pode ser algo habitual: isto é, algo que ela espera como o preço de uma relação com um homem.

4. Ela pode estar muito assustada para ir embora. Muitas mulheres tentaram partir, encontrando apenas apoio legal, médico ou social inadequado. Com freqüência, deixar a relação não interrompe a violência, mas pode aumentá-la.

VII. Conseqüências do Espancamento

Como resultado de espancamento crônico, a maioria das mulheres, independentemente de sua estrutura psicológica anterior ao espancamento, passa a se ver como inútil, incompetente e incapaz de ser amada. Muitas vivem em um estado de estresse crônico semelhante àquele sentido por soldados em combate e demonstram sintomas de distúrbio de estresse pós-traumático, com períodos de hipervigília alternados com episódios de entorpecimento psíquico, isolamento e apatia. A incidência de depressão é elevada, há tentativas de suicídio, que ocorrem em até 50% das mulheres espancadas. Muitas abusam de álcool ou outras substâncias, uma reação considerada como altamente secundária ao espancamento. Uma minoria pode parecer psicótica.

VIII. Avaliação

A. Considerações gerais. Todos os pacientes devem ser questionados sobre violência doméstica como rotina em sua anamnese, mas o grau de suspeita deve ser elevado para mulheres que apresentam lesões incomuns ou traumatismos repetidos e explicações improváveis para suas lesões. Essas pacientes freqüentemente parecem ficar na defensiva ou evasivas quando questionadas sobre o companheiro.

O comparecimento ao setor de emergência de uma mulher espancada pode sinalizar um risco elevado de agressão perpetrada por seu parceiro, em relação aos filhos ou contra si mesma. Deve ser dada atenção à sensação subjetiva da paciente, e não apenas à gravidade de suas lesões ou sintomas físicos.

B. A entrevista. O médico precisa de tempo, disponibilidade de escuta e tato. A mulher deve ser entrevistada sozinha e deve-se solicitar diplomaticamente aos familiares que deixem a sala.

C. Avaliação de emergência. Uma avaliação de urgência deve incluir:

1. Um exame físico completo com documentação detalhada dos achados, o qual deve incluir fotografias, se possível, pois o registro médico pode ser necessário em um processo judicial. O médico deve registrar detalhadamente a história da paciente sem reduzi-la ou julgar sua veracidade.

2. Uma avaliação psiquiátrica cuidadosa, com atenção particular a evidências de distúrbio de estresse pós-traumático, depressão, tendência a suicídio, abuso de álcool ou drogas e ideação homicida.

3. Avaliação da capacidade de lidar com a violência da mulher. Como ela lidou com a violência no passado? Ela já contou a alguém? Qual foi o resultado? Ela buscou recursos legais? Ela já fez planos de ir embora? Ela é útil em casa e no trabalho? Houve alterações recentes do comportamento ou estado psíquico?

4. Avaliação dos apoios sociais. Ela tem amigos, acesso a automóvel, pode usar telefone, tem mobilidade? Em quem ela pode confiar ou trocar confidências? Há evidências de isolamento?

5. Avaliação do risco atual. O espancador é patologicamente ciumento? Houve uma escalada na violência ou ameaças de matar a paciente? Há uma arma na casa? O espancador é dependente químico?

6. Avaliação de risco para crianças. Há crianças na casa? Caso a esposa esteja sofrendo violência, há uma chance de 50% de as crianças também estarem sendo agredidas.

IX. Tratamento

A. Distúrbios psiquiátricos primários devem ser tratados. Conforme descrição abaixo, algumas alterações da abordagem habitual (isto é, a esses distúrbios) são necessárias.

1. O médico pode necessitar hospitalizar uma mulher espancada com maior rapidez do que um paciente não espancado, deprimido ou suicida. Não se pode utilizar a família como recurso na monitoração de sintomas, supervisão de medicação e restrição de comportamento autodestrutivo. Isto também é válido para pacientes dependentes químicos.

2. O médico deve ser cauteloso com prescrições, pesar os riscos de abuso, dose excessiva e embotamento do estado de vigília da paciente.

3. De modo ideal, deve ser planejado um acompanhamento freqüente, mas a paciente pode não ser capaz de segui-lo. Ela pode estar muito amedrontada, muito aprisionada ou não estar pronta para abordar a violência.

4. O médico não deve tentar qualquer forma de terapia de casal em uma situação de emergência. Isto pode colocar a mulher em maior situação de risco quando o casal deixar o ambulatório.

B. Devem ser feitos todos os esforços para compreender a atitude da paciente dentro do contexto. Ela pode suspeitar do médico, pode manter sigilo ou querer proteger seu agressor e, apesar das recomendações médicas, não estar pronta para deixar seu companheiro. Ela pode ser relutante em aceitar a oferta de ajuda do médico no momento, mas se o encontro foi positivo e ela se sentiu compreendida e tratada com respeito, há maior probabilidade de retornar posteriormente ou buscar outros recursos.

C. O médico deve familiarizar-se com os recursos hospitalares e comunitários para mulheres espancadas e informar a paciente das opções que ela tem. Estas devem incluir encaminhamento para:

1. Abrigos para mulheres espancadas.

2. Abrigos de segurança.

3. Linhas telefônicas ativas durante 24 horas.

4. Um advogado para mulheres espancadas.

5. Nos EUA, a Coligação Nacional Contra a Violência Doméstica pode fornecer encaminhamentos para programas estaduais e locais e outras informações úteis (1-800-333-SAFE).

D. O médico deve planejar e antecipar com a paciente como ela conseguirá ajuda quando a violência emergir novamente. Deve-se questionar a paciente se gostaria de processar legalmente seu espancador ou ela conseguir uma ordem de prisão e então ser encaminhada à autoridade legal adequada. A maioria dos abrigos conhece advogados que podem ajudar a aconselhar ou representar a paciente.

E. O médico também pode precisar notificar o setor estadual de serviços sociais adequado e a equipe hospitalar de proteção à criança se houver razão de suspeita de violência contra ela.

X. Resistências do Médico

A. Muitos médicos relutam em perguntar a respeito de maus-tratos ou de histórias de violência por diversas razões, incluindo:

1. Medo de ofender a paciente.

2. Considerar a mulher espancada como masoquista.

3. Suposição de que uma situação socioeconômica elevada exclui espancamentos.

4. Suposição de que a pobreza reduz a probabilidade de continuidade do tratamento.

B. Algumas dessas resistências nascem da falta de conhecimento a respeito da prevalência de violência doméstica em todos os níveis sociais e da heterogeneidade das vítimas de violência. Outras resistências derivam das reações freqüentemente inconscientes dos médicos em relação às vítimas. Estas incluem a sensação de impotência, temor de contaminação, ou ansiedade quanto à raiva que a violência com freqüência desencadeia. Tentativas de se afastar da vítima podem prejudicar a paciente. Suas queixas podem ser desprezadas ou consideradas como fora do contexto, ela pode ser responsabilizada e punida com medicação ineficaz ou pode ter um planejamento inadequado para acompanhamento ou medidas de segurança.

Leituras Sugeridas

Carmen, E., and Rieker, P.P psycosocial model of the victim-to-patient process: Implications for treatment. Psychiatr. Clin. Noth Am. 12:431, 1989.

Dickstein, L. J., and Nadelson, C. C. Family Violence: Emerging Issues of a National Crisis. Washington, D.C.: American Psychiatric Association Press, 1989.

Hiberman, E. The "wife-beater's wife" reconsidered. Am. J. Psychiatry 137:1336, 1980.

McLeer, S. V., and Anwar, R. A. H. The role of emergency physician in the prevention of domestic violence. Ann. Emerg. Med. 16:1155, 1987.

McLeer, S. V., et al. Education is not enough: A system's failure in protecting battered women. Ann. Emerg. Med. 18:651, 1989.

2 comentários:

Carla disse...

...e finalmente depois que a tempestade passar a mulher deve voltar a viver sua vida. Fazer terapia é excelente, mesmo para as pessoas mais simples, podem procurar ajuda em locais onde existam psicólogos gratuítos. Ser vitima de agressão pelo companheiro é algo que pode ser carregado pelo resto das vidas??? Não, é possível uma recuperação e ser livre novamente, sem traumas. É trabalhoso, pois levamos o pânico e o trauma por algum tempo. Mas isso passa um dia. Antes de tudo a mulher deve e precisa procurar ajuda. Parece que o mundo pode ter acabado, mas quando saimos do ambiente de violência, tudo vai caminhar para a normalidade.
Deve-se ter cuidado com os psicopatas, que são o pior tipo de agressores. Os sociopatas, esses são difíceis de largar a pessoa e aceitar a situação. Mas é no grito que se resolve, quando eles sabem que sabemos sobre sua verdadeira face, eles já não conseguem mais fazer o teatro para poder aproximar-se da vitima novamente.

ótima postagem, forte abraço

alem do horizonte disse...

Ola
Estou feliz de ter encontrado neste mundo um site que há tempo procurava
sensibilizado com o conteúdo tendo na essencia o saber tomo a liberdade de compartilhar nos canais sociais
Parabens professora
obrigado
Em tempo, sou professor de literatura e lingua portuguesa aposentado e por muito tempo lecionei nas series iniciais
abraoribeiro@hotmail.com
bjs